Application for Membership/Authorization for Representation | Solicitud de Membresia/Autorización de Representación

I, the undersigned, hereby designate the American Federation of State, County, and Municipal Employees, AFL-CIO, as my duly chosen and authorized representative on matters relating to my employment in order to promote and protect my economic welfare.

Yo, el abajo firmante, por la presente designo a la Federación Americana de Empleados Estatales, del Condado y Municipales (AFSCME) (AFL-CIO) como mi representante debidamente elegido y autorizado en asuntos relacionados con mi empleo, con el fin de promover y proteger mi bienestar económico.

First Name/Nombre

Middle Name/Segundo Nombre

Last Name/Apellido

Home Address/Numero de Casa y Calle

Home Address 2/Apt. No.

Home City/Ciudad

Home State/Estado

Home Postal Code/Código Postal

Employer/Empleador/Patron

Worksite Address/Lugar de Trabajo

Worksite Address 2/Lugar de Trabajo 2

Worksite City/Ciudad de lugar de Trabajo

Worksite State/Estado de lugar de Trabajo

Worksite Postal Code/Código Postal de lugar de trabajo

Department/Departamento

Classification/Clasificación de Trabajo

Cell Phone/No. de Teléfono

Work Phone/No. de Teléfono de trabajo

Personal Email Address/Correo electrónico

Signature/Firma del Solicitante

Sign above

Today's Date/Fecha